“到2030年，重磅賬戶健康保險在國家健康保障體系中的新規險分重要作用進一步發揮。”在金融監管總局9月30日發布的落地《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》（下稱《意見》）中，健康保險未來一段時間發展的醫療總體思路和階段性目標被明確提出。

　　“《意見》對商業健康險的紅健意義重大。除了設定總發展目標之外，康險還有頗多業內之前一直與監管討論的重磅賬戶創新點和突破點，例如賬戶醫療險、新規險分分紅健康險，落地以及提高健康管理在凈保費中的醫療占比等，拓展了商業健康險的紅健業務形態和范圍。”一名險企高管對第一財經記者表示。康險

　　賬戶醫療險、重磅賬戶分紅健康險來了

　　《意見》明確，新規險分到2030年，落地健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發揮。團體健康保險和個人健康保險協同發展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監管制度體系更加健全，監管效能充分體現。

　　健康保險為被保險人因健康原因或者醫療行為的發生而導致的財務損失提供保障，是保險業發揮筑牢社會保障網功能的重要險種，連接醫療衛生等產業，關系國計民生。隨著經濟社會發展和健康中國戰略的推進，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險重要性不斷增強。

　　金融監管總局相關負責人在答記者問中表示，健康保險在持續快速發展的同時，產品形態單一、行業經營能力不足、基礎薄弱、專業機構發展不及預期、與醫療醫藥協同不夠等階段性問題也逐步顯現，制約了服務保障水平的提升。2024年9月，國務院印發《關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》，明確要求“提升健康保險服務保障水平”“支持浮動收益型保險發展”。

　　在此背景下，業內人士普遍認為，中長期來看商業健康險仍有較大發展空間。那么，下一步健康險該如何高質量發展？創新是其中的關鍵。

　　在上述險企高管看來，此次《意見》的創新點頗多，其中最受業內關注的兩大亮點在于賬戶醫療險及分紅健康險這兩個“新事物”。

　　《意見》提出：“支持開展個人賬戶式長期醫療保險業務，豐富服務形態。”

　　“這個創新形式是業內一直在與監管溝通和爭取的。這種形態在美國、英國、南非等健康險發展較好的國家和地區較為常見。基本醫保有個人賬戶，將來商業健康險也可以有自己的個人賬戶。”上述險企高管對記者解釋稱，賬戶醫療險的形式大概率是在商業醫療險主險之外，再設置一個賬戶，這個賬戶類似于壽險的萬能險賬戶，可以有投資收益，而賬戶中的余額能夠用來支付健康管理、消費醫療等費用支出，未來保險公司也可以設置相應的服務清單來予以匹配。這大大豐富了醫療險的服務形式和內容，也與監管一直強調的健康險與健康管理相融合的趨勢一致。

　　而此次《意見》的另一大亮點則是分紅型健康險即將到來。《意見》明確，“支持監管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業務。”在上述險企高管看來，以往健康險往往以固定收益形式出現，而即使有分紅功能的重疾險，其形式也是分紅險主險的基礎上附加重疾險，但未來分紅健康險作為主險，其利源可拓寬為疾病發生率等健康險相關精算差異（性質類似壽險的死差）、利差、費差。

　　另外，此次《意見》亦為專業健康險公司帶來不少紅利。《意見》支持監管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產品凈保費中的成本分攤比例上限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求，相關產品依法報送備案。

　　在此前的健康險管理辦法中，健康管理在產品凈保費中的成本分攤比例上限為20%，這對于部分在健康管理上發力的健康險公司形成了一定的“天花板”。而此次《意見》針對部分健康險公司可提高這一上限，也能夠助力健康險公司進一步形成自身特色。

　　加大與創新藥械聯動

　　近年來，商業健康險在創新藥多元支付中的角色越發受到重視。在此次《意見》中，這一部分內容也被多次提及。

　　具體來說，《意見》要求構建全覆蓋、多層次的商業醫療保險產品體系，積極將醫療新技術、新藥品、新器械納入保險保障范圍。同時，促進健康保險與醫療、醫藥深度融合，助力衛生健康事業和生物醫藥產業突破發展。支持與藥械企業建立聯動合作機制，探索按照市場化原則自主協商談判、按療效付費等創新藥械多元化支付方式。

　　鎂信健康、中再壽險及波士頓咨詢公司聯合編寫的《中國創新藥械多元支付白皮書》（下稱《白皮書》）數據顯示，2024年我國創新藥銷售額預計達1620億元，其中個人現金支付約786億元，占比高達49%。醫保基金支付約710億元，覆蓋44%。商業健康險支出約124億元，僅貢獻7.7%。

　　不過，《白皮書》研究表明，近年來我國商業健康保險對于創新藥械的保障已經進行了諸多有益的探索，形成了包括普惠保險、百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療保險，重疾險、帶病體特病特藥保險等產品在內的完善的產品保障框架。商業健康保險對創新藥械的保障初成體系，可以根據消費者保障需求和支付意愿提供不同層次服務保障。

　　以治療成本高達百萬元/針的抗癌藥CAR-T療法為例，至今尚未納入國家醫保目錄。在高價值藥物普遍難以進入醫保的現實背景下，普通患者往往面臨“看得見治療希望、用不起高價療法”的困境，而商業健康保險，正成為破解這一難題、助力CAR-T療法提升可及性與可支付性的關鍵力量。

　　“《意見》將有利于多元支付生態的完善與成熟，更將直接推動商業健康險在創新藥械領域的實踐落地，助力更多患者及時享受到前沿醫療技術帶來的福祉。”鎂信健康相關負責人對第一財經記者表示。

　　除了醫療險之外，此次《意見》針對商業長護險、失能收入損失保險、重疾險等健康險險種也提出了各自的利好政策及發展方向，例如支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉換為護理費用支出；擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍；結合疾病譜變化和醫療技術發展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義等。

　　金融監管總局相關負責人表示，下一步將重點做好以下工作：一是積極與其他部門溝通協調，持續為健康保險發展營造良好政策環境。二是加快研究出臺浮動收益型健康保險等配套業務細則，督促各保險公司落實《意見》要求。三是強化健康保險業務監管，保持對違法違規行為的高壓態勢，切實保護保險消費者合法權益。

責任編輯：張玉