診所、看病藥店、外拉老中醫(yī)館、人起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)大家并不陌生，底醫(yī)百姓有個頭疼腦熱，保詐去這些地方看病或者拿藥，騙隱可以通過醫(yī)保報銷，秘流但是水線，有人卻把這些場所當(dāng)成了“提款機”，看病把治病救人的外拉老醫(yī)保基金當(dāng)成了“唐僧肉”，打起了歪主意。人起記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，底醫(yī)一些看似普通、保詐近在身邊的騙隱小診所里，卻藏著大貓膩。秘流
上海警方近期公布一起案例，上海市長寧區(qū)的三針堂中醫(yī)門診部是一家民營中醫(yī)館，幾乎每周都有不同的老人來這里“就診”，這些老人在中醫(yī)館停留半個多小時，便匆匆乘車離開。三針堂中醫(yī)門診部是一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)模并不大。但是，從醫(yī)保診療數(shù)據(jù)上看，卻存在著諸多疑點。
警方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這里早上八點半開始營業(yè)，到十點之間一個人沒有，十點到十點半之間一下出來20個人診療記錄，十點半之后到十二點又沒有人。同時，開的醫(yī)保數(shù)據(jù)是一樣的，藥的信息也是一模一樣的。
調(diào)查畫面顯示，三名老人被人帶進這家中醫(yī)館，掛號之后，就直接進入一間名為“中醫(yī)預(yù)防保健科”的診室。
警方表示，這里醫(yī)生沒有做任何問診，直接開單子讓這些參保人員進行簽字，簽好字之后，醫(yī)生就說可以去付費了。
值得注意的是，在這些人的收費單據(jù)上，醫(yī)生開具的都是推拿拔罐等中醫(yī)理療項目。隨后，在收費處，三人都出具了自己的醫(yī)保卡進行結(jié)算。三人付費之后，并沒有回到治療室進行治療，而是直接離開了醫(yī)院。
上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：除了我們看到的三名參保人員以外，還有十幾名人員，同一時間段，也出現(xiàn)在記錄里，但是人員都沒去。
記者了解到，這些就診的老人大都是上海市嘉定區(qū)戶籍居民，距離這個中醫(yī)館有30多公里的路程。但在他們乘車前，都會先到嘉定區(qū)的上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部門口集合。這背后有什么蹊蹺？
警方介紹，通過整合兩家醫(yī)院記錄發(fā)現(xiàn)，絕大部分人員2024年以前在上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部就診，之后慢慢把這些人就轉(zhuǎn)移到三針堂中醫(yī)門診部去了。
原來，三針堂中醫(yī)門診部和逸養(yǎng)中醫(yī)門診部的實際控制人都是嚴某。嚴某等醫(yī)院管理層與“黃牛”、醫(yī)生、參保人等內(nèi)外勾結(jié)，通過“黃牛”帶診、虛假診療等方式，共同套取國家醫(yī)保基金。
為了掩人耳目，他們將部分參保人帶入醫(yī)院，通過公共區(qū)域攝像頭記錄其掛號、進入診室、簽字繳費等環(huán)節(jié)影像，營造參保人在醫(yī)院真實就診的假象。
令人意外的是嚴某還指使醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員，利用自己和家人的醫(yī)保卡大肆套取國家醫(yī)保基金。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院法定代表人和多位高管有大量異常的醫(yī)保開藥記錄。
記者拿到了一段醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)控視頻，該段視頻記錄了三針堂中醫(yī)門診部掛號收費處的情況。視頻顯示，在十分鐘的時間里，窗口并無人員前來掛號、繳費。但是調(diào)取后臺醫(yī)保數(shù)據(jù)可以看到，該時段內(nèi)這家中醫(yī)館繳費配藥的記錄有101條。此時，兩名工作人員正拿著不同人員的醫(yī)保卡頻繁地空刷操作。
上海市嘉定區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科負責(zé)人 張凱赟：這種情況形成了醫(yī)患同謀，定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人，包括職業(yè)騙保人進行利益關(guān)聯(lián)，把一些欺詐騙保行為、違法違規(guī)行為，隱藏在正常的診療需求之下。
中醫(yī)診療強調(diào)“辨證論治、一人一方、一人一量”的原則，以達到最佳的治療效果，這本是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色。由于中醫(yī)醫(yī)保報銷項目多、鏈條長，很難標準化，全流程監(jiān)管難度很大。欺詐騙保人員正是看準了這一特點，大量偽造處方，多開、虛開各類理療服務(wù)，肆意套取國家醫(yī)保基金。
中國政法大學(xué)監(jiān)管法制研究中心主任、教授 張卿：中醫(yī)藥很容易串換，把低值的藥品按照高值的藥品進行串換，如果患者長期用藥，那些欺詐騙保的不法分子就很容易把量給增加上去；第二個，有像理療、按摩、針灸勞務(wù)類服務(wù)，這種服務(wù)非標準化，鏈條比較長，很容易造假。
記者了解到，兩家中醫(yī)館的實際控制人嚴某，名下還開辦著一家中藥飲片廠，醫(yī)生會給參保人開配高價中藥處方，飲片廠在收到處方單后，用便宜的中藥飲片代替名貴中藥材，套取差價。
就這樣，這個醫(yī)保詐騙“流水線”兩年內(nèi)騙保記錄達到5萬余條，騙取國家醫(yī)保基金超過1200萬元。其中一名參保人員套保騙保的金額高達12萬余元。目前，已有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事強制措施。
張卿介紹，近幾年欺詐騙保的案件有多方面特點：
第一，違法行為朝著更加隱蔽、不容易被發(fā)現(xiàn)的方向發(fā)展；
第二，朝著團伙化方向發(fā)展，全鏈條式作案，規(guī)模比較大；
第三，現(xiàn)在比較容易被忽視的，比如小診所、小藥店，它的金額很小，但是案件頻發(fā)，整體上其實對醫(yī)保基金造成比較大的損失。
記者梳理發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保部門、公安機關(guān)、檢察機關(guān)、人民法院等公布的典型案例中，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療機構(gòu)也成為欺詐騙保的灰色地帶，存在的問題不容小覷。
記者跟隨國家醫(yī)保局開展專項飛行檢查中發(fā)現(xiàn)一起典型案例，在內(nèi)蒙古呼倫貝爾的一家衛(wèi)生服務(wù)站，從表面上看，這家服務(wù)站的取藥區(qū)域非常正常，走到里面發(fā)現(xiàn)，藥店的貨架有一個暗格。暗格里面的藥品經(jīng)過檢查之后，都屬于來路不明藥品。
在這家衛(wèi)生服務(wù)站的配藥室，墻前面的柜子非常正常，墻也看著很正常，但是把柜子挪開之后有一個擋板，發(fā)現(xiàn)后面還有一扇門，里面就是這個衛(wèi)生服務(wù)站的一間暗室。走進里面，可以看到一些藥品和耗材，這些藥品和耗材都屬于來源不明的藥品和耗材。
記者了解到，內(nèi)蒙古呼倫貝爾北國經(jīng)典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在涉嫌套取醫(yī)保基金、串換診療項目、串換藥品、留存參保人員醫(yī)保卡、銷售來源不明藥品、無資質(zhì)檢測等行為。
在這家衛(wèi)生服務(wù)站的另外一個房間，還藏著更大的秘密。空刷醫(yī)保卡、套保騙保人員將金額刷出后，可以在這家衛(wèi)生服務(wù)站換購米面糧油、日用百貨等物品，衛(wèi)生服務(wù)站就又實現(xiàn)了二次盈利。
在現(xiàn)場記者看到，這家定點醫(yī)療機構(gòu)為虛假診療、空刷套刷醫(yī)保卡的人員建立了500多份數(shù)據(jù)檔案和個人收支臺賬，從中利益抽成，還實現(xiàn)了電子化、精細化管理。
截至2025年6月，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)達到110萬家。遍布各地的定點醫(yī)藥機構(gòu)為大家看病就醫(yī)帶來方便的同時，也給醫(yī)保基金的安全監(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)。記者梳理發(fā)現(xiàn)，2024年全國法院審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，同比增長1.3倍。
首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長 應(yīng)亞珍：對那些內(nèi)部形成內(nèi)循環(huán)的利益鏈條機構(gòu)，要重點觀察、監(jiān)控、監(jiān)管，比如自己有供應(yīng)鏈又有服務(wù)網(wǎng)點，整個利益鏈條就可以串起來，這種的要重點監(jiān)管；第二是監(jiān)管結(jié)構(gòu)，通過信用評價的結(jié)果對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行分類分級管理，提升監(jiān)管的效果、效能。
目前，報道中涉案的定點醫(yī)療機構(gòu)已被解除醫(yī)保協(xié)議，取消定點資格；同時，涉案制藥公司也已被停業(yè)整頓，相關(guān)人員被依法采取刑事強制措施。醫(yī)保基金關(guān)乎民生福祉與醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。要破除小診所里的“大貓膩”，需要建立更加嚴格的醫(yī)保結(jié)算審核機制，深化多部門協(xié)作。同時，公眾也需要提升對醫(yī)保基金公共屬性的認知，暢通舉報渠道，形成監(jiān)督合力。
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