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醫院讓出院，家里照顧不了，慢性病病人該去哪里康復？
發布時間：2025-11-30 18:56:21 來源：柳煙花霧網 作者：時尚
10月的醫院院北京小湯山醫院秋意正濃。4個月前，讓出人該35歲的慢性徐倩在車輪下死里逃生。她沒有想到，病病這個秋天自己還能有機會坐著輪椅，去里在湖邊看蘆花柳影、康復聽蟲鳥鳴唱，醫院院內心感受到了久違的讓出人該平靜，仿佛人生重新活了一回。慢性
北京小湯山醫院秋景 記者楊瑞攝
今年6月17日下午，徐倩遭遇了一場車禍。去里手術一周后，康復徐倩達到出院標準，醫院院醫生跟她強調術后康復至關重要。讓出人該“我才三十多歲，慢性既然活下來了，就必須站起來，能自理、能工作。”然而術后她無法翻身，身上仍留有引流管和未拆紗布，需每日換藥清創，家里達不到護理要求，康復醫院成為必然選擇。
在護士站，她拿到一份與北京積水潭醫院（以下簡稱“積水潭醫院”）合作的康復機構名單。因環境優美且離家較近，北京小湯山醫院（以下簡稱“小湯山醫院”）成為她的首選，在這里開始了長達半年的康復訓練。
受訪者供圖
然而，并非所有患者都能順利找到康復機構。數據顯示，我國失能失智老人約4500萬，慢性病患者超3億，殘疾人康復需求達8500萬。與此形成反差的是，康復醫療資源嚴重不足：每10萬人僅配備3.57名康復治療師，與國際標準要求的每10萬人口擁有50名康復治療師相差超過10倍；康復床位占比僅2.47%。
大醫院床位緊張、家庭護理能力有限、社區康復資源匱乏，導致患者在急性期治療后常陷入“無處可去”的困境，不僅影響其生活質量，也加劇了綜合三甲醫院的床位周轉壓力。
在此背景下，小湯山醫院，即小湯山康復醫院，先后與北京天壇醫院（以下簡稱“天壇醫院”）、積水潭醫院等大型綜合醫院合作成立康復中心，通過雙向轉診機制為患者提供連續性康復服務，成為醫療資源優化配置的探索典型。這一模式如何運作？其成效與挑戰何在？
徐倩正在進行康復訓練 受訪者供圖
“無縫銜接”的轉診
母親離世后，讓李虹稍感寬慰的是，母親在生命最后階段“過得還算安心”。
2023年年初，李虹母親的間質性肺炎進入終末期，無法自主呼吸，時刻依賴醫用呼吸機支撐。在北京海淀某三甲醫院住院15天后，醫生以“當前已無更多治療可開展，二級醫院條件更合適”為由建議轉院。此前，母親已6次輾轉北京多家大型三甲醫院，因為無法做更多有效治療，每次住院約15天便需出院。
這次，院方協助聯系了一家民營二級中醫醫院，并通過救護車將母親轉了過去。在這里，母親未再被要求轉院，安穩住了兩個月直至臨終。“康復醫院條件不錯，基礎醫療設備齊全，醫護人員也專業。”李虹回憶。
車禍術后的徐倩同樣感受到了轉診的便利。7月10日，她經120救護車從積水潭醫院轉至小湯山醫院。床位協調、入院手續、病歷流轉均無需她操心，“來了之后直接辦入院就行，醫生對我的病情也都了解過了。”
徐倩正在進行康復訓練 受訪者供圖
記者見到徐倩時，她剛剛結束了一天的康復訓練。如今她每天接受兩次、每次一小時的康復治療，包括電療和器械訓練。曾經臥床不起的她，現在已經可以緩慢行走，無法活動的雙手已經可以抬放自如。
徐倩對康復中心的協作機制頗為滿意。“積水潭醫院的主任醫師每周來查房三四次，不需要我準備病歷，醫生來之前已經掌握病情。”據她介紹，積水潭醫院的醫生會看一遍最新的檢查結果，與小湯山醫院的醫生共同制定康復計劃。每周兩次回積水潭醫院復查時，醫生也允許她直接加號就診。
天壇小湯山康復中心的運作模式與此類似。小湯山醫院神經康復科主任醫師談曉牧介紹，作為國家神經疾病醫學中心，天壇醫院接收大量中樞神經系統損傷患者，如腦梗塞、腦出血、腦腫瘤術后等，這類患者常出現肢體活動受限、吞咽困難、失語等功能障礙，術后或急性期后半年內的“黃金恢復期”干預效果最佳。
天壇小湯山康復中心 記者楊瑞攝
患者在天壇醫院完成急性期治療后，可直接經救護車轉至小湯山醫院神經康復中心。“患者入院后，首先會接受全面評估，包括關節活動度、肌力、平衡能力及認知功能等等，醫生根據評估結果制定康復方案，由治療師負責執行。”神經康復科主任助理徐浩明表示。
據她介紹，患者每日康復時間約2小時，項目涵蓋電刺激、物理治療、作業治療、中醫針灸、水療等等。每周期康復治療通常為25-30天左右，多數患者能有明顯功能改善。
醫聯體模式下的“各取所需”
“綜合醫院+康復醫院”的合作模式并非新事物。
小湯山醫院黨委委員、副院長王莉見證了康復中心從無到有的過程。她指出，這一模式得益于市衛生健康委、市醫管中心的統籌部署。政策明確小湯山醫院以康復為特色發展方向，與大型綜合醫院構建“緊密型醫聯體”，實現差異化互補。
自2017年起，國務院、國家衛健委、北京市醫管中心等多部門發文推動“緊密型醫聯體”建設。簡單來說，就是把一家大醫院和它周邊幾家小醫院/社區衛生院，像“總公司”和“分公司”一樣緊密地組合起來，統一管理，資源共享，分工協作。醫聯體內實行“雙向轉診”：小機構首診，疑難重癥轉至上級醫院；急性期治療后，再回基層康復。
天壇小湯山康復中心 記者楊瑞攝
如此一來，專家“下沉”了、病情信息能共享、家門口就能看病開藥、基層醫護人員水平提高了，最終目的是實現“小病在社區，大病去醫院，康復回社區”的理想狀態。截至2023年底，全國共組建各種形式“醫聯體”1.8萬余個，全國雙向轉診人次數達到3032.17萬，較2022年增長9.7%。
然而現實中，據南京大學政府管理學院教授、衛生政策與管理研究中心主任顧海觀察，因利益沖突、財務沖突、機制缺陷等因素，部分醫聯體合作松散，僅停留在“上級專家下來坐坐門診”的層面，檢查結果、病歷處方等信息仍未實現互聯互通，“雙向轉診”通道也不暢通。
記者走訪北京市朝陽區多家社區醫院發現，多數機構無法調取患者在二三級醫院的診療信息，需患者自行攜帶紙質病歷；也無法直接將患者轉診至大型醫院。“我們掛三甲醫院的號和患者自己掛號是一樣的，沒有優先權”，一工作人員坦言。
在小湯山醫院，“緊密型醫聯體”得到了有效落實。除神經與骨科康復外，還通過與北京兒童醫院、安貞醫院和北京中醫醫院合作，拓展兒童康復、心肺康復、中西醫結合康復等服務，醫院平均床位使用率從60%提升至90%。
北京兒童醫院小湯山診療中心
據小湯山醫院運動康復科副主任（主持工作）何件根介紹，除轉診無縫銜接外，醫院在質量管理上實行“兩院一科”模式：積水潭醫院專家每周定期參與查房與會診；康復治療師每月輪換駐點，確保服務同質化，包括統一藥品目錄與治療規范。
合作還延伸至科研教學領域。何件根表示，小湯山治療師會輪流前往積水潭醫院進行為期六個月的培訓；雙方還會定期聯合舉辦學術會議和文獻學習活動，包括每周一次的專題學習和線上病例討論等等。
“各取所需是合作成功的關鍵。”王莉認為，大醫院需術后康復出口，小湯山醫院則需外科技術支撐以強化康復品牌。
數據顯示，北京市康復床位供給嚴重失衡，現有資源遠不能滿足神經疾病、骨科術后等患者需求。以腦卒中為例，康復床位缺口約4000張。民營康復機構雖存在，但部分機構的醫療質量和安全管理難以保障。因此，政府主導的醫聯體模式成為破題關鍵。
“領導重視與支持同樣重要，”何件根補充，“這直接影響政策落地與醫護人員積極性。”小湯山醫院對派駐醫師給予大力后勤保障，包括提供宿舍等等，消除其后顧之憂。
基層康復如何“接得住”？
隨著康復醫療需求日益增長，“綜合醫院+康復醫院”這一創新模式在實踐過程中也面臨著發展瓶頸。
最直接的問題便是床位資源不足。小湯山醫院作為區域康復樞紐，目前擁有不到400張床位，依然無法滿足日益增長的康復需求。
此外，盡管康復中心與綜合醫院已實現檢查檢驗資料共享，但手術記錄等關鍵信息仍無法實時獲取。按規定，患者病歷需出院后7個工作日方可復印，因此康復中心往往無法及時了解手術細節，只能依靠人工查詢。若醫生繁忙或缺乏意愿，信息獲取便可能會延遲。
北京兒童醫院小湯山診療中心
雙向轉診中，醫生溝通的及時性也是一大挑戰。主治醫生因手術繁忙或群消息過多，往往難以及時響應康復中心的咨詢。而且轉診患者可能經歷多名醫生交接，原主治醫生不一定負責后續跟進，可能需多次周轉才能找到最初的手術醫生。
更深層的問題在于隱私保護與流程規范。現有醫生們交流多依賴微信等社交媒體工具，不符合醫療信息安全要求，而正式申請需經OA系統層層審批，流程冗長。這種信息壁壘影響了康復治療的連續性與精準性。
談曉牧建議從機制與技術層面雙管齊下：一方面完善醫醫溝通機制，建立標準化信息查詢與反饋流程，明確響應時限，減少信息周轉環節；另一方面，亟需構建符合醫療安全標準的專用平臺，支持手術記錄、影像資料等關鍵信息的實時加密傳輸，提升雙向轉診的協同效率。
何件根從事康復工作已有近20年，相比于合作技術性問題，他更關注整個康復行業的系統性問題。根據醫保政策規定，公立康復醫院的住院周期多為3-4周，之后患者需轉向社區或居家康復。然而，多數社區醫院未設獨立康復科，相關服務多掛靠中醫科，僅能開展針灸、推拿等基礎項目，缺乏現代設備與專業場地。
人才短缺問題更為嚴峻。康復科主任多由內科、外科或中醫科醫生轉崗，科班出身的康復醫師稀缺。同時，康復科收入在醫院內處于較低水平，科室薪酬吸引力不足；加之執業門檻不足，非康復專業醫生也可以直接從事康復工作，進一步加劇了人才流失。
而患者對基層康復信任度低，形成了惡性循環。何件根觀察發現，患者普遍認為社區醫院水平有限，更傾向于前往三甲醫院，導致基層資源閑置而大醫院擁堵，且去基層醫院多傾向于開藥或中醫理療，而非操作性康復。
針對人才缺口，何件根建議從課程設置、實習安排、專業劃分、進修教育等多角度加強培養，“目前醫學本科教育中康復醫學課程較少，康復醫學還屬于年輕學科”；其他專業轉崗或跨專業從事康復醫療，建議進行專科化轉崗培訓，建立康復醫療的準入門檻。
“搭建學科梯隊需要5-10年，硬件跟上容易，最難的是人才建設與患者信任。”何件根總結道。
（應受訪者要求，徐倩、李虹為化名；圖片來源：視覺中國）
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