近日，納保第一財經獨家了解到，孩救后一款治療“超罕”疾病——酪氨酸血癥Ⅰ型的命藥特效藥尼替西農在納入醫保兩年后遭遇中國市場“缺貨”，國內至少有8名患兒（最小僅6個月）面臨斷藥困境。遇斷用藥

此次斷藥，供罕是見病境外生產該藥的仿制藥企停產所致。

尼替西農早在2019年就被國家衛健委列為《第一批鼓勵仿制藥品目錄》中的難解第一位，但迄今尚無本土藥企的納保仿制藥上市。

在多名接受第一財經采訪的孩救后罕見病業界人士看來，該起案例雖涉及患兒數量可能僅個位數，命藥卻直觀呈現了罕見病藥品供應的遇斷用藥典型困境——因為患者群體相對較小，藥品的供罕銷售收入難以覆蓋生產成本，一些罕見病用藥在專利到期數年之后，見病仿制藥企主動生產這些藥品的難解動力依然不強。罕見病藥品短缺背后，納保不僅與原研創新難有關，也與企業、市場機制與公共政策難以平衡相關。

“政策有了，藥卻沒了”

“大概是10月份左右，我們家長陸續從這款藥的代理企業廣州漢光藥業處了解到，國內現有庫存僅能向每位患者提供2瓶，后續無新增供應計劃。”來自上海的酪氨酸血癥Ⅰ型患兒父親李先生告訴第一財經記者。

在李先生向記者展示的患者信息統計中，國內有用藥需求的酪氨酸血癥Ⅰ型僅不到十位，且分散在山東、上海、甘肅、新疆、貴州、湖北和廣東各地，最小的患兒僅3-4個月，稍大一些的也不過2歲零7個月。

“酪氨酸血癥Ⅰ型是一種遺傳代謝病，需終身服用尼替西農，以抑制毒素積累，否則易引發肝硬化/肝癌。”李先生說。

肝移植是一種治療方案，但在臨床上，目前肝移植在酪氨酸血癥I型治療中的應用指征主要為對尼替西農治療無效的急性肝衰竭患者及疑有肝細胞癌患者。據李先生及相關患者組織收集到的患者信息，除了這不到十名孩子外，其他患兒大都進行了肝移植。近日，李先生了解到，也有一直藥物控制不錯的患兒，因為藥物短缺問題，無奈選擇了肝移植。

上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒內分泌遺傳科主任醫師韓連書在從業二十余年里，共接觸過十幾位酪氨酸血癥患兒。他在接受第一財經采訪時表示，酪氨酸血癥在中國發病率約為1/60000～1/50000，即便在罕見疾病中也屬于發病率極小的存在。其中，酪氨酸血癥I型為酪氨酸血癥中最常見的類型，會導致琥珀酰丙酮（SA）堆積，累及肝臟和腎臟，患者多有黃疸、腹水、生長發育遲滯以及佝僂病等癥狀和體征，嚴重者可危及生命，患者并發肝細胞癌風險大。

酪氨酸血癥I型的治療目的是降低血酪氨酸及其代謝產物水平，減輕酪氨酸及其旁路代謝產物對機體的損傷。“尼替西農屬于4-羥基苯丙酮酸雙加氧酶抑制，是治療酪氨酸血癥I型的主要藥物，同時需要配合食用不含酪氨酸和苯丙氨酸的特醫食品。對于選擇藥物治療的患兒家庭來說，尚未出現可替代尼替西農的藥物方案。”韓連書說。

根據國家醫保局官網披露的藥企（廣州漢光藥業）申報材料，尼替西農是“全球唯一有效治療酪氨酸血癥Ⅰ型的藥物”。

李先生表示，在尼替西農“納保”后，雙通道藥房成為患者家庭購藥的重要途徑。但卻未曾想到，沒過兩年，患者家庭就面臨“政策有了，藥卻沒了”的困境。“藥企表示斷供是因為加拿大生產藥廠的市場銷售額未達預期，加之原材料未通過FDA認證，所以決定停止生產。”

對于李先生的說法，第一財經從藥企處得到證實。“目前確實因為加拿大生產廠商決定不再生產該藥，導致國內市場處于缺貨狀態。”廣州漢光藥業負責患者服務的陳女士告訴第一財經。

在國內市場上，并非只有漢光藥業一家代理尼替西尼農。第一財經記者檢索國家藥監局官網數據庫發現，截至11月13日，國內同通用名藥品上市的尼替西農共有8款，均為境外生產藥物，分別由兩家境外藥企生產。

一家為加拿大藥企MENDELIKABS INC生產，于2021年首次在中國大陸注冊上市，有2mg、5mg和10mg三種規格，由廣州漢光藥業股份有限公司代理銷售，5mg劑型售價4488元，已被納入2023年版國家醫保目錄（乙類）。

2023年，原研藥企瑞典Swedish Orphan Biovitrum International AB（簡稱Sobi）生產的尼替西農膠囊和口服混懸液，在中國獲批上市，境內負責人為蘇庇醫藥（上海）有限公司。不過，蘇庇醫藥（上海）方面11月10日回復第一財經稱，“（瑞典原研的尼替西尼膠囊）暫時沒有進入中國市場的計劃。”

記者注意到，2019年，國家衛健委聯合科技部、工信部、國家藥監局、國家知識產權局發布《第一批鼓勵仿制藥品目錄》，尼替西農膠囊位列第一位。但記者檢索國家藥監局“境內生產藥品”發現，迄今尚無本土藥企仿制該藥上市。

“臨床急需產品進口”可以短期紓困嗎？

由于尼替西農已經度過專利保護期，國外仍有其他藥廠生產該藥。對于患兒家庭而言，尋找到其他供應穩定且藥品療效與安全性有保障的替代供應渠道，是實現患兒“不斷藥”的第一步。但讓家長們憂慮的是，無論是海淘還是臨床亟需藥品進口，藥品單價均可能為原先的數倍，且無法享有現有醫保報銷政策。

韓連書對第一財經回憶說，在尼替西農進入中國市場之前，患兒家庭主要通過海淘等方式購藥，隨著該藥進入中國市場，互聯網醫院和海淘仍是患兒家庭獲取該藥的主要途徑之一。

李先生也表示，通過海淘途徑，確實可以從瑞典、土耳其等國家獲得該藥的原研藥或者仿制藥，但一方面海淘藥品有數量限制、質量無法保障，另一方面價格昂貴，普通患者家庭難以負擔。

“酪氨酸血癥Ⅰ型患兒需要長期用藥，且用藥劑量根據患兒體重增加而加量。如果通過醫保渠道購藥，那么原價4488元/瓶的藥物，報銷后每瓶自費30%-50%，尚可負擔。但土耳其海淘的仿制藥大概在7000-8000元/瓶，瑞典原研藥在3.3萬-3.5萬元/瓶。我的孩子今年2歲7個月，15公斤，按照正常推薦用量，孩子一天用藥劑量就達到15毫克。”李先生說。

以李先生孩子的用藥量測算，使用廣州漢光藥業的尼替西農5mg劑型，納入醫保報銷后自費比例約30％，一年藥費約2萬元。如果使用土耳其海淘的仿制藥，一年自費約需9.6萬元。如果使用瑞典原研藥，一年自費約需48萬元。

從現有可操作路徑來看，患者自發海淘購藥之外，“臨床急需產品進口”是另一種解決“罕見病境內無藥”難題的可能途徑。

根據2022年6月23日國家藥監局和國家衛健委聯合發布的《臨床急需藥品臨時進口工作方案》，對于國內無注冊上市、無企業生產或短時期內無法恢復生產的境外已上市臨床急需少量罕見病藥品，原則上可由全國罕見病診療協作網的1家醫療機構作為牽頭進口機構，匯總全國范圍內用藥需求、使用該藥的醫療機構名單和承諾書，提出臨時進口申請。

一名長期負責罕見病用藥進口工作的受訪人士表示，如果由國內代理藥企重新找尋境外生產廠商，再進行藥品注冊上市，即便是臨床亟需的罕見病藥物可能也需要2年以內的時間，難以解決患者的燃眉之急，而且企業也會審慎評估小規模市場的注冊成本與收益之間能否平衡。因此，“臨床急需藥品臨時進口”是一種更為可行的短期應對方案，一般需要由具備罕見病診療能力的大三甲醫院發起，但全國罕見病用藥需求分布零星或給這項工作造成挑戰。

此外，該受訪人士表示，通過“臨床急需產品進口”引入的藥物，無法使用醫保支付。“如果該藥成功通過‘臨床急需藥品臨時進口’被重新引入，也進入了如海南博鰲、北京天竺等地指定醫療機構使用，且商保或地方惠民保在海外特藥保障責任中納入了該款藥品，或可獲得商保的支付支持。”

顯然，目前對于李先生等酪氨酸血癥I型患兒家庭而言，短期要想獲得供應穩定且可負擔的尼替西農供貨渠道并非易事。

“因為孩子的備藥已經不足，近期，我們開始給孩子減量用藥。”李先生說。

對于患兒家庭不得已采取的“不足量用藥”的方案，韓連書表示，如果患兒在減少用藥劑量并配合低酪氨酸和苯丙氨酸飲食后，病情控制穩定，體內琥珀酰丙酮（SA）水平與采取正常劑量用藥時相比，沒有出現明顯變化，可以作為一種短期的變通之舉。但當患兒長期面臨藥物缺口、藥物控制不佳的情況下，需及時采取肝移植，避免毒性代謝產物濃度在體內積累，而出現病情惡化。但肝移植后，患者可能需終身進行免疫抑制治療。